Главная » Трофическая язва

Локальный статус при трофической язве

Признаки инфицирования при трофической язве

Признаки инфицирования

Одним из самых опасных осложнений хронической венозной недостаточности являются трофические язвы нижних конечностей. В случае ослабления неспецифической резистентности организма, развития состояния иммунодепрессии, на фоне длительного местного лечения мазевыми повязками язвы могут инфицироваться и становиться очагами гнойно-септических процессов.

В трофических язвах может развиваться бактериальная или микотическая инфекция. В роли бактериальных инфекционных агентов чаще всего выступают стафилококки, стрептококки. Кроме того, нередки случаи активизации условно-патогенной микрофлоры организма на фоне снижения общего и местного иммунитета тканей.

[Not a valid template]

Бактериальное инфицирование язвы проявляется такими признаками, как:

  • Повышение интенсивности боли в области раны, усиление чувствительности тканей;
  • Отделяемое раны имеет желтоватую, желто-зеленую, коричневую или красноватую окраску, может содержать примесь фибрина или крови;
  • Экссудат, выделяющийся из раны, имеет неприятный запах;
  • Края раны очень болезненны, ткани вокруг язвенного дефекта покрасневшие и отечные;
  • Повышение температуры тела.

Количество раневого отделяемого зависит от размеров язвы и глубины поражения тканей. Присоединение бактериальной инфекции к язвенному процессу приводит к развитию микробной экземы, дерматитов, гнойничковых заболеваний кожи, импетиго. Развитие экзематозного процесса провоцирует ослабленный местный иммунитет тканей, постоянное раздражение кожи антисептиками, мазями, повязками.

Грибковая инфекция может развиваться при микозном поражении ногтей у больных пожилого возраста. Активизация микотической флоры приводит к сенсибилизации организма и развитию аллергических явлений, что ослабляет защитные функции организма, понижает иммунитет и способствует нарастанию нарушений трофики тканей.

Острый гнойно-септический процесс в тканях может провоцировать развитие гнойного флеботромбоза, воспаления лимфатических сосудов и узлов. Хронический инфекционно-воспалительный процесс в тканях нередко является причиной дегенеративных изменений в регионарных лимфатических узлах, что, в конечном итоге, приводит к несостоятельности лимфатической системы в области нижних конечностей и развитию хронического лимфостаза.

Гнойное инфицирование трофической язвы может стать причиной смерти больного при генерализации инфекции и развитии септикопиемии.

Наиболее эффективным методом является хирургическое лечение.

Венозные трофические язвы

Т рофические язвы являются наиболее частым и тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН). У лиц пожилого возраста их частота достигает 4-5%.

Причинами возникновения трофических язв являются нарушения венозного кровообращения, возникающие при варикозной и посттромбофлебитической болезнях. В результате клапанной недостаточности подкожных перфорантных и глубоких вен, нарушается отток крови из конечностей, формируется хроническая венозная гипертензия, инициирующая в последующем цепь патологических реакций, приводящих к трофическим изменениям и язве.

Формирование венозной трофической язвы происходит, как правило, в несколько этапов. Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки, формируется участок гиперпигментации, возникновение которой связано с депозицией в дерме пигмента гемосидерина (продукт деградации гемоглобина).

Спустя некоторое время в центре пигментированного участка появляется уплотненный участок кожи, который приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина. Развивается так называемая «белая атрофия» кожи,что можно рассматривать как предъязвенное состояние. В дальнейшем минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта, который при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей - острый индуративный целлюлит. Возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных осложнений.

Факторы, оказывающие существенное влияние на быстроту формирования трофической язвы:

  • Характер патологии - при посттромбофлебитической болезни язвы образуются в несколько раз быстрее, чем при варикозной;
  • Избыточный вес;
  • Длительные статические нагрузки, подъем тяжестей;
  • Несоблюдение врачебных предписаний.

Всего под наблюдением находилось 64 больных с трофическими язвами при ХВН нижних конечностей. Эта группа больных состояла из 40 мужчин и 24 женщин в возрасте от 54 до 82 лет. Длительность заболевания от 1 года до 3 лет.

Лечение больных базировалось на принципе этапности. Первоочередной задачей является закрытие язвы. В последующем необходимо проведение различных мероприятий, направленных на профилактику рецидива и стабилизацию патологического процесса.

Лечение трофических язв было комплексным, включающим лечение основного заболевания, физиотерапевтические процедуры и местное лечение. В плане лечения ХВН входило применение внутривенных вливаний сосудистых, дезинтоксикационный и реологических препаратов, (трентал, гемодез, реополиглюкин, витамины). Лечение проводилось в условиях «дневного стационара» поликлиники. Физиотерапевтическое лечение включало воздействие на основной процесс и местно на язву -кварц, УВЧ, магнито и лазеротерапия.

При лечении язвы применялись различные лекарственные препараты. Наиболее положительные результаты при лечении трофических язв на фоне ХВН были получены при применении препарата «Куриозина». Входящая в состав препарата гиалуроновая кислота улучшает микроциркуляцию и ускоряет регенерацию тканей, а цинк ускоряет деление клеток кожи, оказывает противомикробное и противовоспалительное действие.

После предварительной обработки раны физиологическим раствором препарат наносили равномерно на поверхность язвы голени из расчета 1 капля на 1 кв.см. Процедуру, как правило проводили один раз в сутки. После применения куриозина было отмечено ускорение заживления язв у больных с данной патологией.

У 20 больных в возрасте от 60 до 80 лет получен положительный эффект — все язвы зажили. Непереносимость препарата отмечена только у одной больной. В течение всего времени лечения больные принимали препарат для лечения основного заболевания — детралекс, троксевазин в капсулах, трентал и эскузан.

Наиболее тяжело протекают трофические язвы при ХВН на фоне сахарного диабета, что требовало коррекции лечения его у врача эндокринолога. В отделении проводится большая профилактическая работа в виде бесед, лекций, использовании наглядного материала. Таким образом, лечение больных с ХВН, трофическими язвами комлексное, длительное и требующее постоянного диспансерного наблюдения у одного врача хирурга с обязательным осмотром два раза в год.

Факторы, оказывающие существенное влияние на быстроту формирования трофической язвы:

  • Характер патологии - при посттромбофлебитической болезни язвы образуются в несколько раз быстрее, чем при варикозной;
  • Избыточный вес;
  • Длительные статические нагрузки, подъем тяжестей;
  • Несоблюдение врачебных предписаний.

Всего под наблюдением находилось 64 больных с трофическими язвами при ХВН нижних конечностей. Эта группа больных состояла из 40 мужчин и 24 женщин в возрасте от 54 до 82 лет. Длительность заболевания от 1 года до 3 лет. Лечение больных базировалось на принципе этапности. Первоочередной задачей является закрытие язвы. В последующем необходимо проведение различных мероприятий, направленных на профилактику рецидива и стабилизацию патологического процесса.

Лечение трофических язв было комплексным, включающим лечение основного заболевания, физиотерапевтические процедуры и местное лечение. В плане лечения ХВН входило применение внутривенных вливаний сосудистых, дезинтоксикационный и реологических препаратов, (трентал, гемодез, реополиглюкин, витамины). Лечение проводилось в условиях «дневного стационара» поликлиники. Физиотерапевтическое лечение включало воздействие на основной процесс и местно на язву - кварц, УВЧ, магнито и лазеротерапия.

При лечении язвы применялись различные лекарственные препараты. Наиболее положительные результаты при лечении трофических язв на фоне ХВН были получены при применении препарата «Куриозина» (фирмы Gegeon Richter). Входящая в состав препарата гиалуроновая кислота улучшает микроциркуляцию и ускоряет регенерацию тканей, а цинк ускоряет деление клеток кожи, оказывает противомикробное и противовоспалительное действие.

После предварительной обработки раны физиологическим раствором препарат наносили равномерно на поверхность язвы голени из расчета 1 капля на 1 кв.см. Процедуру, как правило проводили один раз в сутки. После применения куриозина было отмечено ускорение заживления язв у больных с данной патологией.

У 20 больных в возрасте от 60 до 80 лет получен положительный эффект — все язвы зажили. Непереносимость препарата отмечена только у одной больной.

В течение всего времени лечения больные принимали препарат для лечения основного заболевания — детралекс, троксевазин в капсулах, трентал и эскузан.

Наиболее тяжело протекают трофические язвы при ХВН на фоне сахарного диабета, что требовало коррекции лечения его у врача эндокринолога. В отделении проводится большая профилактическая работа в виде бесед, лекций, использовании наглядного материала.

Таким образом, лечение больных с ХВН, трофическими язвами комлексное, длительное и требующее постоянного диспансерного наблюдения у одного врача хирурга с обязательным осмотром два раза в год.

Профилактика варикотромбофлебита

· Своевременное и адекватное лечение хронических заболеваний вен.

· Отказ от лечебной катетеризации вен нижних конечностей с целью инфузионной терапии.

Венозные трофические язвы

Определение. Трофическая язва венозной этиологии представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение шести недель.

Венозные язвы обнаруживают у 1-3% взрослого населения России. Общее количество больных, имевших в анамнезе, или страдающих в настоящее время венозными язвами нижних конечностей венозной этиологии достигает 6% популяции. Эти данные нуждаются в уточнении в ходе целенаправленных эпидемиологических исследований.

Этиология и патогенез

Основными нозологическими причинами развития венозных трофических язв служит варикозная и посттромботическая болезнь, реже - врожденные артерио-венозные мальформации.

Среди патогенетических механизмов, ключевую роль играют динамическая венозная гипертензия, венозный отек и микроциркуляторные нарушения с развитием микроангиопатии, а также молекулярно-клеточные механизмы (макрофагальные реакции, активация металлопротеиназ и др.). Клапанная недостаточность перфорантных вен является важным, но не единственным фактором, приводящим к развитию трофических нарушений кожи. Об этом свидетельствуют венозные язвы, развивающиеся в отсутствии низкого вено-венозного сброса.

Закрытые трофические язвы относят к С5, открытые к - С6 клиническим классам по классификации СЕАР.

Дополнительно, могут быть использованы классификации, описывающие глубину язвенного дефекта и его площадь.

По глубине различают:

· I степень – поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы;

· II степень – язву, достигающую подкожной клетчатки;

· III степень – язву, пенетрирующую до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава.

По площади различают:

· малые, площадью до 5 см 2 ;

· средние – от 5 до 20 см 2 ;

· обширные (гигантские) – свыше 50 см 2 .

Особенности клинической диагностики

1. Клинический осмотр с тщательной оценкой жалоб и анамнеза.

2. Выявление коморбидных заболеваний . влияющих на течение трофических язв (сахарный диабет, метаболические нарушения, ожирение, атеросклероз и др.).

3. Оценка сосудистого статуса с обязательным определением пульсации на артериях стопы.

4. Оценка местного статуса . в подавляющем большинстве случаев венозные язвы располагаются по внутренней поверхности нижней трети голени, реже захватывают другие поверхности голени или носят циркулярный характер. Венозная язва представляет собой хроническую рану, для которой характерно сочетание признаков сразу всех трех фаз течения раневого процесса. Тем не менее, с точки зрения выбора тактики местного лечения трофической язвы необходимо оценить, какие явления превалируют в настоящий момент. Для первой фазы раневого процесса ( воспаления), характерно наличие некроза и гнойного отделяемого. На этом фоне отдельные участки язвы могут быть покрыты фибрином, а также вялыми и бледными грануляциями. Края язвы и окружающие её ткани уплотнены. Вторая фаза раневого процесса характеризуется наличием яркой грануляционной ткани. Активная эпителизация и формирование рубца характерны для III-ей фазы.

5. Определение состояния периульцелярной зоны . для которой характерно наличие гиперпигментации, индурации, липодермосклероза, реже явлений экземы и дерматита.

1. УЗДГ с измерением лодыжечно-плечевого индекса. Снижение данного показателя ниже 0,8 или увеличение выше 1,5 свидетельствует о наличии серьезной сопутствующей артериальной патологии.

2. УЗ-ангиосканирование при планировании хирургического вмешательства.

3. Рентгеноконтрастная ангиография или КТ при подозрении на артерио-венозную мальформацию.

Лечение венозных трофических язв

Лечение трофических язв венозной этиологии можно разделить на два этапа. Первый этап подразумевает закрытие трофической язвы с помощью консервативных мероприятий. Второй - включает мероприятия, направленные на профилактику рецидива. Данный алгоритм успешно применим у 2/3 пациентов. Показанием к операции при активной трофической язве служит неэффективность адекватного консервативного лечения. В свою очередь отчетливый клинический эффект от рационального консервативного лечения в течение 6-ти недель позволяет рекомендовать его продолжение вплоть до полного закрытия язвенного дефекта.

Этап: закрытие трофической язвы

Коррекция образа жизни.

1. Диета. Ограничение пищи, способствующей задержке жидкости в организме (солений, острых приправ и др.). Предпочтение следует отдавать овощам и фруктам с высоким содержанием витамина С и биофлавоноидов. Целесообразно расширить рацион за счет рыбы и птицы, для обеспечения поступления в организм легко усвояемых белков. Необходимо уделять внимание профилактике запоров, которые могут увеличивать венозную гиперволемию нижних конечностей.

2. Режим. Пациентам с венозной трофической язвой не следует долго стоять или сидеть. Если профессиональная деятельность больного не позволяет исключить длительные статические нагрузки, воздействие высоких или низких температур, необходимо освобождение от работы вплоть до полного закрытия трофической язвы или освидетельствование во ВТЭК. Во время ночного пациенту рекомендуют держать ноги в приподнятом положении (выше уровня туловища на 15 – 20 см).

Антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 10 7 и более микробных тел на грамм ткани. В идеальном варианте необходим посев с идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к конкретному антибиотику. Возможно и эмпирическое назначение препаратов с учетом наиболее вероятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в венозных трофических язвах. Препаратами первой очереди могут быть защищенные пенициллины (ампиокс, амоксиклав). Использование цефалоспоринов 1-2-го поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим), а также тетрациклинов (доксициклин) менее предпочтительно в связи с их изолированным грамположительным спектром действия. При подозрении на высокую активность синегнойной палочки применяют карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин либо пиперациллин.

Упорное течение микробно-воспалительного процесса в условиях комплексного лечения трофической язвы служит показанием к проведению микробиологического посева с последующей коррекцией проводимой антибактериальной терапии. Выделение полирезистентных штаммов определяет необходимость парентерального использования антибиотиков группы резерва (ванкомицин, цефалоспорины 3 - 4-го поколения, карбапенемы) до полного разрешения явлений острого целлюлита (в среднем 7 – 10 суток). Наличие в трофической язве грибковой флоры является показанием к назначению флуконазола в дозе 50 – 100 мг в сутки.

Флеботропные лекарственные препараты. РКИ и результаты мета-анализа показывают, что МОФФ (1000 мг в сутки) в сочетание с компрессионной терапией ускоряет заживление венозных трофических язв площадью до 10 см в сроки до 6 месяцев. Для других ФЛП достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет.

Источники: http://antiulcer.ru/priznaki-infitsirovaniya-pri-troficheskoj-yazve.html, http://www.cprzd.ru/venoznye-troficheskie-yazvy, http://megalektsii.ru/s28842t1.html

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения

Избранные статьи

Занятия при артрозе коленного сустава

Упражнения при гонартрозе коленного сустава Для далее...

Санатории белоруссии по сахарному диабету

Санатории белоруссии сахарный диабет Расположен в 1,5 далее...

Что такое ишемия сердца и ее лечение

Отчего возникает ИБС и чем далее...

Интересно