Главная » Сахарный диабет

Ингибиторы апф и сахарный диабет

Терапия ингибиторами АПФ при сахарном диабете 2 типа - эффективность

Исследование HOPE проводилось среди 9297 пациентов с коронарной или периферической сосудистой патологией или диабетом. Из них 3577 больных диабетом были отнесены к группе высокого риска в связи с наличием сердечно-сосудистого заболевания, гипертонии (АД порядка 160/90 мм рт. ст. или ниже при лечении), альбуминурии ( 30 мг/сут), уровня холестерина 200 мг/дл, ЛПНП 40 мг/дл или курением.

Пациенты были случайным образом распределены на группы. получавшие ИАПФ (рамиприл 10 мг) или плацебо. Период наблюдения составил 4,5 года. В этом масштабном исследовании 50 % пациентов были из Канады и 10 % из США. Средний возраст — 66+7 лет. Мужчины составляли 73 % пациентов.

В группе больных диабетом отмечено снижение риска комбинированной конечной точки (ИМ, инсульта или смерти из-за сердечно-сосудистых заболеваний) на 24 % (р = 0,001). Анализ эффекта терапии ИАПФ по отдельным конечным точкам также показал достоверное снижение риска. В подгруппе больных диабетом рамиприл снизил риск комбинированной конечной точки микрососудистых осложнений (выраженная нефропатия, диализ, лазерная терапия) на 16 % (р = 0,036).
У 102 пациентов, принимавших рамиприл, развился сахарный диабет, в то время как в группе плацебо эта цифра составила 155 человек; относительный риск 0,66.

Стоит ли обобщать результаты этого исследования и рекомендовать фактически всем больным сахарным диабетом 2 типа перейти на терапию ИАПФ? Эпидемиологические данные NHANES III показывают, что 98 % больных сахарным диабетом 2 типа имеют хотя бы один фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Т. о. в США фактически все больные сахарным диабетом 2 типа могли бы стать участниками этого исследования. Однако 90 % участников исследования НОРЕ были не из США, и в отчете не была учтена этническая принадлежность.

Этническая смесь в США включает значительное количество афроамериканцев, испаноязычное население и выходцев из Азии. Около двух третей участников исследования НОРЕ имели ранее диагностированные сердечно-сосудистые заболевания. Вероятно, поэтому можно сделать вывод, что лицам пожилого возраста, белой расы, больным сахарным диабетом 2 типа, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией, микроальбуминурией, повышенным уровнем холестерина или сниженным уровнем ЛПВП следует рекомендовать терапию ИАПФ. Этот вывод, в сущности, расширяет прежние критерии назначения терапии ИАПФ при диабете. Другие исследования также поддерживают эту точку зрения в отношении больных сахарным диабетом с альбуминурией, гипертонией, сердечной недостаточности или перенесших недавно ИМ.

Каковы механизмы протективных эффектов. ведущих к снижению прогрессии ретинопатии или нефропатии? Объяснение этих механизмов не было основной задачей исследования НОРЕ, но можно сделать предположение, исходя из предыдущих исследований действия ИАПФ. Была ли протекция в группе, принимавшей рамиприл, следствием небольшого, но фиксированного снижения АД (3,3/1,9 мм рт. ст.), которое к тому же было значительней, чем в группе плацебо? Маловероятно, что этот эффект сыграл значительную роль в васкулярной протекции. Однако последний отчет Hypertension Outcames Trial показывает, что минимальная разница в степени снижения диастолического АД антигипертензивными препаратами приводит к значительному снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний при диабете в сочетании с гипертонией.

Снижение сердечно-сосудистого риска в исследовании НОРЕ и в группе больных сахарным диабетом

Возможны и другие механизмы. Ангиотензин II (АН) обладает рядом сосудистых эффектов, включающих вазоконстрикцию, стимулирование пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижение эндотелиальной функции и снижение фибринолитической активности. Имеются данные, указывающие на повышение местной активации РАС в кровеносных сосудах при диабете. Это может оказывать воздействие на симпатическую нервную систему и активировать образование свободных радикалов в сосудистой стенке.
Т. о. можно предположить, что ряд эффектов АН был блокирован терапией ИАПФ, что внесло свой вклад в достоверное снижение сердечно-сосудистых событий.

Каковы эффекты на микроциркуляцию сетчатки и почки? Исследования ренопротективного действия терапии ИАПФ при сахарном диабете 1 и 2 типа описаны в других главах. Несколько исследований показали, что терапия ИАПФ снижает экскрецию альбумина и тормозит прогрессирование почечной недостаточности у лиц с диабетом и альбуминурией. Данные биопсии подтверждают уменьшение гломерулярных повреждений после терапии ИАПФ у больных СД 1 типа по сравнению с группой, получавшей плацебо. Вероятно, что замедление прогрессирования диабетической ретинопатии при терапии ИАПФ можно связать с подавлением эффекта АН, заключавшегося в стимуляции экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в гладкомышечной оболочке сосудистой стенки.

Последний может стимулировать цитокины и привести к ангиогенезу и повышению сосудистой проницаемости микрососудов сетчатки. Снижение АД приблизительно на 3/2 мм рт. ст. возможно, сыграло свою роль. Выявленное снижение прогрессирования ретинопатии на фоне терапии ИАПФ согласуется с результатами исследования EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-dependent Diabetes (EUCLID), в котором лизиноприл вызывал снижение прогрессии ретинопатии (по сравнению с плацебо) у нормотензивных больных СД 1 типа.

Можно ли объяснить полученные результаты улучшением контроля гликемии во время проведения исследования? Исследование UKPDS показало значительное снижение риска прогрессии диабетической ретинопатии и нефропатии у больных СД 2 типа в группе интенсивного лечения со средним уровнем HbAlc на 0,9 % ниже, чем в контрольной группе (7,0 и 7,9 % соответственно). В исследовании НОРЕ улучшения гликемического контроля не наблюдался; в группе рамиприла был определен базовый уровень HbAlc 7,4 %, который повысился до 9,6 % к концу исследования. Весьма интересно, что в конце исследования наблюдались кардиопротективные эффекты и эффекты защиты микроциркуляторного русла при значении HbAlc выше, чем уровень, рекомендованный ААД.

Почему терапия ИАПФ замедляет прогрессирование преддиабетических состояний в диабет? Эта интригующая находка может иметь отношение к сосудосуживающему действию АН. Исследования ясно показывают, что терапия ИАПФ приводит к снижению инсулинорезистентности, так же как и к повышению продукции инсулина поджелудочной железой. Оба этих эффекта могут быть опосредованы повышением микроциркуляции в мышцах и/или в островках поджелудочной железы. Последний эффект был со всей очевидностью показан в исследовании (in vivo) на крысах. Повышение инсулинорезистентности на фоне терапии ИАПФ было продемонстрировано в исследованиях с использованием клэмпа у людей.

Наконец, оценивая стоимость. важно принять во внимание данные других исследований, свидетельствующих в пользу того, что лечение больных сахарным диабетом старше 50 лет ИАПФ дешевле, чем первичный скрининг явной протеинурии и сравнительно предпочтительней первичного скрининга микроальбуминурии перед началом терапии.

По мере накопления данных многочисленных исследований можно наблюдать более широкое применение ИАФП для терапии больных сахарным диабетом с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также недиабетиков с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ингибиторы АПФ при сахарном диабете

Сахарный диабет – одно из прямых показаний к назначению ингибиторов АПФ, даже если заболевание не сопровождается артериальной гипертензией, поражением почек, проявлениями ишемической болезни сердца или другими заболеваниями, которые являются прямым показанием к назначению иАПФ .

Гипергликемия, которая имеет место при сахарном диабете как первого, так и второго типа, способствует гликозилированию белков, утолщению сосудистой стенки и изменению ее структуры, развитию и быстрому прогрессированию атеросклероза. в связи с чем ангиопатия является одним из проявлений сахарного диабета, а поражение сосудов приводит к гипертензии, ишемии миокарда и нарушению работы почек.

Именно органопротекторные свойства являются главной целью назначения иАПФ при гипергликемии. Несмотря на нефропатию, которая на первых этапах нередко остается недиагностированной, артериальное давление у пациентов может сохраняться в пределах допустимых цифр, а какие-либо клинические проявления ИБС отсутствуют.

Однако развитие как диабетической ангиопатии, так и атеросклеротического поражения сосудов приводит к нарастанию нарушения функции почек и сердца, а также приводят к повышенному риску кардиоваскулярных осложнений. Именно развитие атеросклероза является причиной возможного появления инфаркта миокарда, ишемического инсульта, а также развития аневризмы брюшной аорты, о причинах, механизмах развития которой и клинических проявлениях вы сможете более подробно узнать по ссылке - http://www.cardio-life.ru .

Доза иАПФ при сахарной диабете

Необходимость назначения иАПФ при сахарном диабете определяется в каждом конкретном случае, однако причиной отказа от проведения терапии с использованием ингибиторов АПФ может быть только легкое течение заболевания, когда уровень сахаров удается контролировать, скачков гликемии не наблюдается, а диетического питания оказывается достаточно, чтобы справиться с проблемой.

В противных случаях ингибиторы обязательно должны быть включены в состав комплексной терапии и не могут быть заменены другими препаратами. Нередко наблюдается ситуация, когда врачи заменяют иАПФ на бета-блокаторы, например, из-за необходимости корректировать уровень артериального давления и неэффективности, по мнению врача, препаратов из группы иАПФ.

Однако такой подход является неправильным. Даже если для коррекции гипертензии необходимо подключение препаратов из другой группы, то использование иАПФ является обязательным, а их доза корректируется таким образом, чтобы достичь контроля гипертензии.

В случаях отсутствия гипертонии рекомендуется использовать низкие дозы препаратов из этой группы для достижения желаемого органопротекторного эффекта, но недопущения гипотонии, которая в условиях ишемии из-за ангиопатии может стать причиной усугубления гипоксии.

Использование иАПФ при диабете позволяет эффективнее контролировать заболевание, предотвратить развитие осложнений и повысить качество жизни пациентов, в том числе за счет устранения симптомов, связанных с развитием артериальной гипертензии, нефропатии и ишемической болезни сердца.

Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете

Сахарный диабет и артериальная гипертензия (АГ) - две болезни, которые патогенетически связаны. При инсулинозависимом диабете причиной повышения артериального давления (АД) является диабетическая нефропатия, а при инсулинонезависимом диабете II типа в 60-70% случаев первичная АГ предшествует развитию сахарного диабета. У таких больных в 20-30% случаев повышение АД развивается вследствие поражения почек. Итак, патогенез АГ при сахарном диабете разнонаправленный.

При сочетании АГ и сахарного диабета риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) возрастает в 5-7 раз.

Не вызывает сомнения необходимость проведения агрессивной антигипертензивной терапии в таких случаях. Эффективная гипотензивная терапия предупреждает прогрессирование патологии почек. Даже незначительное повышение АД у больных сахарным диабетом увеличивает риск сердечно-сосудистых нарушений на 35%. Объединенный национальный комитет США по диагностике, профилактике и лечения АГ установил, что лечение АГ следует начинать при АД 130 /85 мм рт. ст. для замедления развития диабетической нефропатии. У больных с системным атеросклерозом с целью предотвращения цереброваскулярных осложнений АД необходимо снижать постепенно и осторожно.

Выбор антигипертензивных средств при сочетании АГ с сахарным диабетом является сложным, поскольку есть немало противопоказаний для тех или иных лекарств. Так, тиазидовые диуретики имеют диабетогенное влияние, нарушают липидный обмен, вызывают гипертриглицеридемию. От них необходимо отказаться. Петлевые диуретики, наоборот, положительно влияют на почечную гемодинамику (фуросемид, урегит, буметанид). Их следует применять при диабете обоих типов. Из бета-адреноблокаторов (ББ) предпочтение отдается кардиоселективным ББ. Не следует применять ББ при лабильном течении сахарного диабета (чередование гипо- и гипергликемии).

Для лечения АГ в сочетании с диабетом используют альфа-блокаторы (празозин, доксазозин). Эти лекарства не нарушают липидный обмен, уменьшают атерогенность сыворотки крови, повышают чувствительность тканей к инсулину. Известно, что антагонисты кальция группы нифедипина короткого действия усиливают протеинурию, вызывают синдром скрадывания , имеют аритмогенный эффект. При сахарном диабете защитные особенности проявляют антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема. Они вызывают регресс гипертрофированного миокарда, уменьшают протеинурию, стабилизируют фильтрационную функцию почек.

Наиболее широко и эффективно при сочетании АГ с сахарным диабетом применяют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, перидоприл и т.п.). ИАПФ имеют не только сильное гипотензивное действие, но являются одновременно протекторами сердца, почек, сетчатки. Нефропротекторный эффект лекарств проявляется снижением протеинурии, стабилизации функции почек. ИАПФ подавляют развитие диабетической нефропатии, замедляют переход препролиферативной стадии в пролиферативную. Противопоказанием для их применения является двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, лактация.

У 30-60% больных монотерапия не способна стабилизировать АД на уровне 130 /85 мм рт. ст. Для достижения поставленной цели рекомендуется комбинация из нескольких гипотензивных средств разных групп. При комбинации лекарств усиливается гипотензивный и органопротекторный эффект, их дозы уменьшаются, а побочное действие легче нейтрализовать. Ниже приведены эффективные комбинации для терапии АГ в сочетании с сахарным диабетом.

1. ИАПФ + диуретик (ренитек 10-20 мг/сут + фуросемид 20-40 мг/сут).
2. ИАПФ + верапамил (каптоприл 50-100 мг/сут + верапамил 80-160 мг/сут).

Источники: http://medicalplanet.su/gormonalnie_narushenia/terapia_ingibitorami_apf_pri_diabete.html, http://patologii.net/332-ingibitory-apf-pri-saharnom-diabete.html, http://site-zdorovie.ru/lechenie-boleznej/lechenie-arterialnoy-gipertenzii-pri-saharnom-diabete.htm

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения

Избранные статьи

Рыбий жир для сахарного диабета

Рыбий жир убережет от диабета Жирная кислота омега-3 в далее...

Сильная головная боль и тошнота утром

Почему тошнит по утрам на голодный далее...

Что такое артроз стопы симптомы и лечение

Артроз стопы: первые симптомы далее...

Интересно